様式第９号（第８条関係）
年　　月　　日
東海村学童クラブ指定管理者
テルウェル東日本株式会社　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住所
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　電話

東海村学童クラブ退所届

　次の児童について，下記のとおり学童クラブを退所させたいので届け出ます。

記
フリガナ		生年月日	学童クラブ名	
児童氏名		　　年　　月　　日生	学童クラブ	
退所予定年月日	年　　　月　　　日	

理由	１　家庭内保育が可能になったため	
	２　転居するため
　　　転居先の住所
　　　電話番号	
	３　その他	

※退所月の１５日までに学童クラブへ提出をお願いします
（例：退所　５月３１日　　→　　５月１５日までに学童クラブ退所届を提出）