様式第３号（第４条関係）
年　　月　　日
東海村学童クラブ指定管理者
テルウェル東日本株式会社　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者（保護者）氏名

東海村学童クラブ利用事項変更許可申請書

学童クラブへの利用事項の変更を許可されたく，次のとおり申請します。

利用児童	氏名	性別	学校名	
	（フリガナ）	男・女	　　　　　小学校　　　　　年生　
特別支援学校小学部　　　　　年生　	

保護者	住所		連絡先	（自宅）
（携帯）	

【変更事項等】
学童クラブの利用を必要とする理由	続柄	必要とする理由（裏面添付書類を参照の上，証明書類を添付してください。）	
		□就労　□妊娠・出産　□疾病・障害　□介護　□災害復旧　□就学　□その他
[具体的な状況（勤務先，就労時間・日数等や疾病の状況等）]
	
		□就労　□妊娠・出産　□疾病・障害　□介護　□災害復旧　□就学　□その他
[具体的な状況（勤務先，就労時間・日数等や疾病の状況等）]
	
利用希望日時	利用希望曜日（該当に○を記入してください）	利用希望時間	
	月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土	（平日）　放課後から　　　　　　　時　　　分まで
（土曜日）　　　時　　　分　から　　時　　　分まで	
減免申請の確認	減免申請について，□のどちらかに☑をしてください。
（児童の属する世帯が生活保護法に基づき保護を受けている場合は全額，児童の属する世帯全員の当該年度の村民税が非課税である場合は半額が減免されます。）	
	□減免申請をする。
　□減免申請をしない。
　※減免申請をする方は，必ず本申請書と併せて「東海村学童クラブ利用料金減免申請書（様式第７号）」を提出してください。提出がない場合は，減免は適用されず，また，遡っての減免の適用・利用料金の還付はできません。